MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________
                                                 (cognome)                                        (nome)

nato/a a__________________________________(_____) il____________________________
                                    (luogo)                                  (prov.)

residente a _______________________________(_____) in via__________________________
                                   (luogo)                                  (prov.)                         (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 
per i casi dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi di

DICHIARA
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Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo  2016/679 i dati personali da me forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

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             (luogo e data)

                                                                      Il/la dichiarante______________________________
                                                                                                      (firma per esteso e leggibile)

La firma in calce non deve essere autenticata
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato
in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.