Al Dirigente Scolastico I.C. “G.Pascoli” – 
Tricase  
Oggetto: relazione infortunio

Il/la sottoscritto/a _______________________________ in servizio presso la sede di ____________________________ in qualità di ___________________________ relaziona sull’infortunio di seguito descritto, per gli adempimenti del caso. 

-Data e ora dell’accaduto 		______________________________________________
-Luogo 					______________________________________________
-Attività (al momento dell’accaduto)  ______________________________________________
-Cognome e nome dell’infortunato/a  ______________________________________________
-Classe 					______________________________________________
 -Indirizzo 					______________________________________________ 
-Telefono 					______________________________________________

DESCRIZIONE ANALITICA DELL’ACCADUTO ____________________________________________________________________________

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In conseguenza di quanto sopra descritto l’infortunato/a riportava i seguenti danni: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ □ L’infortunato/a è stato subito soccorso/a da ________________________________________ con (descrivere i primi soccorsi resi) ______________________________________________e sono state prese le seguenti iniziative ______________________________________________
____________________________________________________________________________
Oppure
□ In conseguenza di quanto sopra descritto l’infortunato/a non riportava alcun trauma o lesione, né manifestava sintomi preoccupanti. 
Persone presenti al momento dell’accaduto: ________________________________________

 DATA e FIRMA 						___________________________________